ملاحظات اخلاقي در روش کمک باروري رحم جايگزين

زمینه و هدف: روش‌های کمک باروری تحول عظیمی در توانمندی بقای نسل و تحکیم ساختار خانواده زوج‌های نابارور ایجاد کرده است. اما این فن‌آوری نیز مانند هر فن‌آوری جدید دیگر در پزشکی با خود سئوالاتی در مورد درستی و نادرستی اخلاقی آن پیش می¬کشد. هدف از این مقاله بررسی مسایل اخلاقی در روش کمک باروری مادر جایگزین با استناد به اصول اخلاق زیستی است.

اتونومی یکی از اصول اخلاق زیستی است که دلالت آن در فرایند مادر جایگزین به شکل حق مادر جایگزین در امتناع از مراقبت حین بارداری و اهداء کودک به والدین ژنتیکی می¬باشد. لحاظ نمودن مشاوره‌های کامل برای تمام افراد درگیر در این فرایند می¬تواند با احترام به حق اتونومی افراد در انتخاب آزادانه و آگاهانه این روش، پذیرش مسئولیت و تعهداتشان را در این قرارداد افزایش دهد. اصل دیگر اخلاقی رعایت سود رسانی و عدم اضرار به افراد درگیر در این فرایند است. برای رعایت اصل عدم اضرار لازم است تمامی معاینات، آزمایشات و مراقبت‌های مربوط به پیشگیری از آسیب به مادر جایگزین و کودک بعمل آورده شود. عدالت اصل دیگر اخلاقی است که در این فن‌آوری مطرح است. بهره‌برداری اقتصادی در مادر جایگزین باعث استفاده ابزاری از انسان و استثمار زنان کم درآمد به نفع خدمت‌رسانی به افراد پر درآمد خواهد شد. تعیین روش‌هایی برای کنترل پرداخت در ازای انجام فرایند مادر جایگزین و تبدیل آن به اقدامی نوع دوستانه می¬تواند این نقیصه اخلاقی را سامان دهد.

نتیجه‌گیری: مادر جایگزین به شرط رعایت برخی ضوابط، فرایندی قابل قبول، اخلاقی و نوع دوستانه به منظور ارائه خدمت به زوج‌های نابارور است و برای اطمینان از رعایت این ضوابط، نظارت یک کمیته اخلاق مستقل از تیم درمان ضروری است.

 

کلمات کلیدی: مادر جایگزین، اصول اخلاق زیستی، استقلال فردی، سود رسانی، عدالت، ملاحظات اخلاقی، روشهای کمک باروری

متن کامل

زمينه و هدف

پيشرفت علم و فن‌آوري روز به روز امكان ارائه خدمات بيش‌تري را جهت رفاه جامعه بشري فراهم مي‌آورد. ناباروري يكي از حيطه‌هايي است كه پيشرفت علم پزشكي و فن‌آوري‌‌هاي مربوطه توانسته است امكان پاسخ‌گويي به نياز انسانها را فراهم آورد. امروزه با استفاده از روش‌هاي كمك باروري امكان بارور ساختن تقريباً تمام زوجين نابارور وجود دارد. اين روشها هرچند در پاسخ به نيازهاي انساني و عاطفي زوجين نابارور ابداع شده‌اند، اما با ظهور خود، مسائل اخلاقي، عاطفي، اجتماعي و حقوقي را پيش كشيده‌اند كه بدون پاسخ‌گويي به آنها نمي‌توان اميدوار بود كه بتوان آسوده‌خاطر در ترويج استفاده از هر يك از اين روشها اقدام نمود و به مثبت بودن پيامدهاي آن اطمينان داشت.

يكي از اين روش‌هاي كمك باروري كه استفاده از آن پيشينة طولاني دارد استفاده از مادر جايگزين است. در روش مادر جايگزين، مادري توافق مي‌كند باردار شود تا كودكي را براي ديگري به دنيا آورد (1). مادر جايگزين به دو دسته کلي مادر جايگزين كامل که در آن مادر جايگزين ارتباط ژنتيکي با کودک ندارد و مادر جايگزين نسبي که مادر جايگزين با اهداء تخمك والده ژنتيکي کودک نيز هست، تقسيم مي¬شود (2). آنچه ما در اين مقاله به آن مي‌پردازيم ارزيابي اخلاقي مادر جايگزين كامل با استفاده از اصول اخلاق زيستي است تا شرايط درست و پذيرفتني از لحاظ اخلاقي را در اين شيوه کمک باروري ترسيم و ارائه نماييم.

شأن انساني : شأن انساني منشأ اصل استقلال فردي از اصول چهارگانة اخلاق زيستي است و چون فراتر از آن است و زيرمجموعة اتونومي قرار نمي‌گيرد آن ‌را به‌صورت مبحثي مجزا مورد بحث قرار مي‌دهيم.

هر يك از ابناء بشر بنا به انسان بودن محق هستند كه به شرافت انساني شان احترام گذاشته شود و آنچنان که کانت قائل است؛ به‌عنوان هدف غايي در نظر گرفته شوند و از استفادة ابزاري از ايشان پرهيز شود. در اين حيطه يكي از نگراني‌هاي اخلاقي كه از روش مادر جايگزين مطرح مي‌شود، استفاده از مادر جايگزين براي شبيه‌سازي ساير افراد يا دستکاري‌هاي ژنتيکي است. در اين موارد بحث استفاده از مادر جايگزين بعنوان محيط آزمايشگاهي جاندار براي اين پژوهشها مطرح مي¬شود. با اين وجود مسئله شبيه‌سازي انسان و دستکاري‌هاي ژنتيکي، خود از چنان مسائل اخلاقي بزرگي برخوردارند که تا زماني که مجوز اخلاقي انجام آنها وجود ندارد، بحث استفاده از مادر جايگزين براي اين موارد هم مطرح نمي¬شود.

بحث ديگري که در خصوص شأن انساني در مادر جايگزين مطرح مي¬شود ترويج استفاده از روش مادر جايگزين براي مقاصد اقتصادي است. بهره‌كشي اقتصادي و كراية مادر جايگزين يکي از مسائلي است که حفاظت از شأن انساني مادر جايگزين را مورد تهديد قرار مي¬دهد (3-1). يكي ديگر از نگرانيها كه باعث وارد شدن خدشه به شأن انساني مادر جايگزين خواهد شد، گسترده شدن استفاده از اين روش براي زوج‌هايي است که توانايي بارور شدن دارند اما به لحاظ ملاحظات اجتماعي و عدم تمايل به تحمل زحمت بارداري مايل به بارداري نيستند. اين گسترش با ايجاد تقاضاي کاذب براي خريد خدمت مادر جايگزين زمينه را براي استثمار زنان فقير و آسيب پذير فراهم مي‌آورد.

اصل استقلال فردي: براساس اين اصل هر فرد واجد اهليت تصميم‌گيري، حق دارد خود براي مسائل شخصي¬اش تصميم‌گيري كند. سئوالاتي كه اين حق مطرح مي‌سازد اين است كه آيا تمام افراد براي هر منظوري حق استفاده از روش مادر جايگزين را دارند؟ آيا ما حق محدود ساختن دسترسي افرادي كه مايل به استفاده از آن هستند را داريم؟

نكته‌اي كه در موضوع استقلال فردي مطرح مي‌شود حق انتخاب زن براي مادر جايگزين بودن است. آيا او به تنهايي، بايد تصميم بگيرد يا حقوق ساير افراد خانواده‌اش نيز در اين ميان مطرح مي‌شود؟ در حقيقت اتونومي مادر در تقابل با عدم اضرار به ساير اعضاء خانواده قرار مي¬گيرد. يقيناً آزادي انتخاب در اين تصميم نبايد منجر به صدمه به بنيان خانواده وي و اعضاي خانواده‌اش شود. همچنين مشارکت همسر در تصميم‌گيري و نيز اعلام اين موضوع به فرزندان (2) براي حفظ روابط خانوادگي و همراهي با مادر جايگزين در پذيرش اين مسئوليت بسيار مهم و مؤثر است؛ به همين لحاظ قوانين كشور انگلستان رضايت همسر مادر جايگزين را در پذيرش اين قرارداد ضروري مي‌داند (4).

بحث ديگري كه از جنبه حق اتونومي، در مادر جايگزين مطرح مي‌شود، حق استقلال فردي مادر جايگزين يا والدين طرف قراداد براي انصراف از قرارداد در حين باروري است. حق مادر جايگزين در سقط جنين، امتناع از مراقبت‌هاي بارداري، امتناع از غربالگري، عدم رعايت شيوه زندگي ايمن و در نهايت عدم تمايل وي به تحويل كودك به والدين ژنتيكي از مواردي است كه باعث نگراني از نتيجة استفاده از اين روش‌ كمك باروري مي‌شود. به عبارت ديگر استقلال فردي مادر جايگزين در تعارض با عدم اضرار به غير و پذيرش مسئوليت قرار مي¬گيرد.

آنچه مادر جايگزين را از بارداري معمول متمايز مي‌كند ماهيت دو سويه و قراردادي آن است. به عبارتي مادر جايگزين يک قرارداد است که در آن طرفين، داوطلبانه مي‌پذيرند که استقلال فردي شان در اين موضوع محدود شود (2،1) و به لحاظ اخلاقي متعهد مي¬شوند كه مسئوليت خود را بپذيرند و به نحو كامل و مطلوب آن را انجام دهند. آنچه ضامن انجام مسئوليت آنها است، تعهد اخلاقي است (5) كه قبل از عقد قرارداد آمادگي آن ‌را كسب مي‌نمايند و با عقد قرارداد آن را به طور رسمي اعلام مي‌نمايند. از اين رو در پذيرش اين توافق، همچون هر رضايت آگاهانه ديگر در روند خدمات سلامت، بايد شرايط روايي رضايت، لحاظ و رعايت شود.

سه عنصر مهم در رضايت آگاهانه، اهليت، آگاهي و آزادي است. مورد اول با فرض اينکه مادر جايگزين تنها در افراد بالغ و واجد اهليت انجام خواهد شد، حذف مي¬شود اما دو موضوع مهم ديگر در روايي اين توافق يعني آگاهانه و آزادانه بودن بايد مورد توجه قرار گيرد. شرط آگاهي حكم مي‌كند كه طرفين اين قرارداد از تمام اطلاعاتي كه ممكن است در تصميم‌گيري‌شان مؤثر باشد، آگاهي يابند: تمام مراحل بررسيها، اقدامات و مراقبتها، عوارض، احتمال به دنيا آمدن کودکي با ناتواني يا نقص مادرزادي، گزينه‌هاي ديگر براي داشتن فرزند، جوانب عاطفي، ملاحظات اجتماعي، موازين حقوقي و مسئوليت‌هايي كه مي‌پذيرند، همگي بايد به‌طور شفاف و به زبان قابل فهم به ايشان ارائه شود (4،3). بنا به احتمال تأثير تعارض منافع تيم درماني که از اين شيوه درآمد و اعتبار کسب مي¬کنند، بهتر است امكان استفاده از مشاوره و دريافت اطلاعات را از فردي مستقل از تيم درمان فراهم آورد (4،2). همچنين بايد به طرفين فرصت كافي براي تصميم‌گيري داده شود.

شرط ديگر روايي رضايت آگاهانه در اين توافق، آزادي مادر جايگزين در انتخاب و پذيرش اين مسئوليت است. بستگان نزديک والدين نابارور، به‌خصوص مادر يا خواهر خانم ممكن است دچار احساس اجبار اخلاقي شوند كه خود را ناگزير از پذيرش بارداري جايگزين براي كمك به ايشان بدانند (6،2). همچنين پيشنهاد منافع مالي قابل توجه مي‌تواند باعث شود مادر جايگزين علي‌رغم مصالح خود به اين روش تن دهد. به اين منظور نظارت كميته اخلاق كه به مسائل اخلاقي روش‌هاي كمك باروري آشنا بوده و مستقل از تيم درمان باشد، مي‌تواند به ميزان قابل توجهي در اطمينان از ارائه اطلاعات كافي و عدم اجبار در انتخاب اين شيوه كمك كننده باشد. كميته اخلاق موظف است اطمينان يابد كه پرداخت‌هاي مالي چيزي فراتر از جبران هزينه‌هاي درمان و مراقبت و از كارافتادگي نبوده و براي شركت در اين قرارداد وسوسه‌انگيز نباشد (4).

تجربه بارداري و داشتن فرزند مي‌تواند درك بهتري از مشكلات بارداري و وابستگي عاطفي با كودك به وجود آورد (2) و بر اين اساس برخي كشورها از قبيل انگلستان و سنگاپور سابقة بارداري و داشتن فرزند را از شروط لازم براي مادر جايگزين مي‌دانند (7،4).

اصل سود رساني : ايجاد شيوه کمک باروري مادر جايگزين با هدف سود رساني به زوجين ناباروري است كه مايلند فرزند با منشاء بيولوژيك خود را داشته باشند. از آنجا كه درمان ناباروري سود رساني پزشكي محسوب مي‌شود، اين شيوه‌ براي كمك به زوجين نابارور يك تكنيك سود رسان قلمداد مي‌گردد. بعلاوه، شانس موفقيت و بارداري به اين شيوه رضايت بخش و قابل قياس با شيوه بارداري به روش IVF است (2).

سود رساني در پزشكي هميشه در ملازمت با عدم ضرررساني مطرح مي‌شود و بايد تعادل اين دو با يكديگر سنجيده شود. چه ضرر به زوجيني که از اين شيوه سود مي¬برند و چه ضرر به ساير ذينفعان. به‌عنوان مثال آيا مجاز به سود رساني به زوجين نابارور معتاد، پير يا ناتوان در پرورش كودك هستيم يا نه؟ در اين موارد اصل سود رساني به والدين در تعامل با عدم ضرررساني به كودك مطرح مي‌شود. هرچند اصل احترام به استقلال فردي افراد ما را از مداخله در بارداري افراد با ناتواني جسمي يا روحي باز مي‌دارد، اما آيا دليل قطعي براي مداخله و كمك به تولد كودكان در چنين خانواده‌هايي كه بيم آسيب به كودك در آنها مي‌رود را فراهم مي‌آورد؟ از آن‌جا كه وظيفه بديهي خدمات سلامتي عدم ضرر رساني است، در مواردي كه دليل جدي براي امكان ضرر به كودك وجود دارد،

به نظر مي‌رسد مي‌توان از ارائه خدمت كمك باروري به چنين زوج‌هايي خودداري نمود (1).

اصل عدم اضرار: در اين بخش عدم ضرررساني به كودك و مادر جايگزين مطرح مي‌شود. توجه به عدم صدمه به كودك، لزوم انجام مراقبت‌هاي مناسب حين بارداري، غربالگري‌هاي پيش از بارداري مادر جايگزين و والدين ژنتيكي از نظر آلودگي به هپاتيت و HIV و نيز تعيين مرز حداكثر سن براي پدر و مادر ژنتيكي را پيش مي‌كشد (4،2). از لحاظ آسيب عاطفي مطالعات انجام يافته هر چند محدود و در مدت كوتاهي انجام شده‌اند اما نتايج مطلوبي از عدم تأثير عاطفي نامطلوب بر كودكان را نشان داده‌اند (8،4). با اين وجود انجام ارزيابي‌هاي بلند مدت عاطفي كودكان براي اطمينان از بي‌خطر بودن اين شيوه لازم است (9،2).

براي اطمينان از اينكه بارداري براي مادر جايگزين آسيبي ايجاد نخواهد كرد نيز بايد سلامت جسمي وي براي پذيرش رويان بررسي شود و آمادگي روحي وي نيز براي اين فرآيند بررسي شود. هرچند مطالعات، تاييدکننده افزايش بروز مشکلات روحي براي مادر جايگزين نبوده¬اند (11،10)، مشاوره روانپزشکي در حين و پس از بارداري بايد در دسترس آنها باشد (6،11،12). از سوي ديگر غربالگري والدين ژنتيكي

از نظر آلودگي به هپاتيت C، B و HIV براي حفاظت از آلوده شدن مادر جايگزين لازم است (2،4،13). همچنين در راهنماي اخلاق ESHRE براي حفاظت از ايمني جان کودک و مادر جايگزين تأکيد شده است كه بايد تنها يك رويان به رحم مادر انتقال يابد و تنها در موارد استثنايي مي توان انتقال دو رويان را لحاظ نمود (2).

جنبه مهم ديگري كه در پيشگيري از ضرر رساني به کودک مطرح است و بايد به آن توجه نمود، هويت كودك به دنيا آمده با استفاده از اين روش است. به دليل عدم مقبوليت و پذيرش اجتماعي خانواده‌هاي غير مرسوم مانند خانواده‌هاي تک والد و براي اجتناب از صدمه روحي به کودک، بايد اجازه تولد وي دريك خانواده كامل داده شود و از مادر جايگزين براي اهداي كودك به افراد بدون زوج يا زوجه اجتناب شود.

اصل عدالت: درمان ناباروري پرهزينه است و از سوي ديگر اين بيماري از لحاظ بار بيماري در رتبة پاييني در ميان ساير بيماريها قرار دارد و منطقي است كه بودجة بسيار محدود بهداشت و درمان صرف بيماري‌هايي شود كه بار بيشتري را بر جامعه تحميل مي‌كنند. با اين وجود نمي‌توان ارائه سود بيشتر براي افراد بيشتر را هميشه عادلانه دانست زيرا در اين ميان حقوق اقليت مبتلا به بيماري‌هايي كه در ايجاد آن نقشي نداشته‌اند، ناديده گرفته مي‌شود. اين موضوع در مورد لزوم اختصاص بخشي از بودجة عمومي براي حمايت و مراقبت از معلولان و ناتوان‌هاي جسمي يا ذهني نيز با همين دليل مطرح است. با اين وجود براي تعيين ميزان مشاركت بودجه دولتي در فراهم آوردن اين خدمات، معيار مشخصي وجود ندارد. ميزان ناتواني و افت کيفيت زندگي در ناباروري در قياس با بسياري بيماريها ضعيف و ناچيز است و لذا ممکن است سيستم سلامت آن را شايسته تخصيص منابع عمومي نداند. قدر مسلم اينکه درصورت تخصيص منابع عمومي، ميزان و دليل آن بايد شفاف باشد تا امكان نقد آن توسط افكار عمومي وجود داشته باشد. همچنين بايد به شكلي مورد استفاده قرار گيرد كه تنها باعث بهبود دسترسي اقشار پردرآمد به اين خدمات نشود.

بحث ديگر عدالت در مادر جايگزين، پرهيز از استثمار زنان كم درآمد و فقير به نفع خدمت‌رساني به افراد پردرآمد است (14). همانگونه که پيشتر اشاره شد، حضور بنگاهها و دلالان مادر جايگزين مي¬تواند اين بهره‌کشي را تشديد نمايد (15). بنابراين بايد تنها مادر جايگزين نوع‌دوستانه ترويج گردد و پرداخت مالي به مادر جايگزين بايد به حدي باشد كه بتوان آن‌را جبران وقت، زحمات، هزينه‌ها و از كارافتادگي دانست و در ضمن براي پذيرش اين مسئوليت اغوا كننده نيز نباشد (2،13،16).

 

نتيجه‌گيري

در مجموع با بررسي مادر جايگزين از ديدگاه اصول اخلاق زيستي مي‌توان آن ‌را اقدامي انسان‌دوستانه و اخلاقي دانست مشروط بر آن‌كه:

محدود به زوجين نابارور گردد و آخرين اقدام ممكن براي كمك به داشتن فرزند از منشاء بيولوژيك خود براي ايشان باشد (4،2).

در اين فرآيند نهايت تلاش براي ايجاد مسئوليت‌پذيري در طرفين (مادر جايگزين و والدين ژنتيكي) مبذول گردد و براي اين منظور:

مشاوره مستقل و كامل براي ارائة تمامي اطلاعات و ملاحظات مربوطه به طرفين فراهم شود.

ارزيابي دقيق آمادگي جسمي و عاطفي مادر جايگزين انجام شود.

ارزيابي سلامت و غربالگري‌هاي لازم براي كاستن از خطر صدمه به مادر و جنين صورت گيرد.

پرداخت در ازاي انجام فرآيند مادر جايگزين كنترل گردد و اين فرآيند به شكل اقدامي انسان‌دوستانه انجام شود.

تنها كلينيك‌هاي واجد مجوز و تحت كنترل مجاز به ارائه اين خدمت باشند.

كميتة اخلاق مستقل از تيم درمان و آشنا به مسائل اخلاقي روش‌هاي كمك باروري نظارت بر رعايت اين ضوابط را انجام دهد.

 

مرکز تحقیقات اخلاق و تاریخ پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی‌ـ درمانی تهران، تهران، ایران

منابع

 

   1. Nosarka S, Kruger TF. Surrogate motherhood. S Afr Med J. 2005;95(12):942-6.   [PubMed]

   2. Shenfield F, Pennings G, Cohen J, Devroey P, de Wert G, Tarlatzis B. ESHRE Task Force on Ethics and Law 10: surrogacy. Hum Reprod. 2005;20(10):2705-7.   [PubMed]

   3. Committee on Ethics. ACOG committee opinion num-ber 397, February 2008: surrogate motherhood. Obstet Gynecol. 2008;111(2 Pt 1):465-70.   [PubMed]

   4. Brinsden PR. Gestational surrogacy. Hum Reprod Update. 2003;9(5):483-91.   [PubMed]

   5. Van ZL, Van NA. Interpretations, perspectives and in-tentions in surrogate motherhood. J Med Ethics. 2000; 26(5):404-9.   [PubMed]

   6. Reilly DR. Surrogate pregnancy: a guide for Canadian prenatal health care providers. CMAJ. 2007;176(4): 483-5.   [PubMed]

   7. Heng BC. Proposed ethical guidelines and legislative framework for permitting gestational surrogacy in Singapore. RBM Online. 2007;15 Suppl 1:7-11.   [PubMed]

   8. Golombok S, Murray C, Jadva V, Lycett E, MacCallum F, Rust J. Non-genetic and non-gestational parenthood: consequences for parent-child relationships and the psychological well-being of mothers, fathers and children at age 3. Hum Reprod. 2006;21(7):1918-24.   [PubMed]

   9. MacCallum F, Lycett E, Murray C, Jadva V, Golombok S. Surrogacy: the experience of commissioning couples Hum Reprod. 2003;18(6):1334-42.   [PubMed]

  10. Jadva V, Murray C, Lycett E, MacCallum F, Golom-bok S. Surrogacy: the experiences of surrogate mothers Hum Reprod. 2003;18(10):2196-204.   [PubMed]

  11. Van den Akker OB. Psychosocial aspects of surrogate motherhood. Hum Reprod Update. 2007;13(1):53-62.   [PubMed]

  12. Van den Akker OB. Psychological trait and state cha-racteristics, social support and attitudes to the surrogate pregnancy and baby. Hum Reprod. 2007;22(8):2287-95.   [PubMed]

  13. Benshushan A, Schenker JG. Legitimizing surrogacy in Israel. Hum Reprod. 1997;12(8):1832-4.   [PubMed]

  14. Ber R. Ethical issues in gestational surrogacy. Theor Med Bioeth. 2000;21(2):153-69.   [PubMed]

  15. Drabiak K, Wegner C, Fredland V, Helft PR. Ethics, law, and commercial surrogacy: a call for uniformity. J Law Med Ethics. 2007;35(2):300-9.   [PubMed]

  16. Steinbock B. Payment for egg donation and surro-gacy. Mt Sinai J Med. 2004;71(4):255-65.   [PubMed]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

http://www.samt.ac.ir/asp/hamayehs/ham13841210.asp

http://www.akhlaghpezeshki.com/index.php?option=com_content&task=view&id=100&Itemid=87

+ نوشته شده در  شنبه بیست و پنجم اردیبهشت ۱۳۸۹ساعت 17:8  توسط طاهره رحیم پور  |